Teil 1: Einnahme und Dosierung und warum Kaffee mit Milch ein Problem sein könnte

#DerApotheker präsentiert: L-Thyroxin: Teil 1: Einnahme und Dosierung und warum Kaffee mit Milch ein Problem sein könnte

 

Teil 2: Die Dosisfindung

L-Thyroxin wird bei einer Hypothyreose gegeben. Eine Hypothyreose ist eine Unterfunktion der Schilddrüse. Die Schilddrüse bildet dann zu wenig der beiden Hormone L-Thyroxin (T4) und Triiodthyronin (T3).

Ist zu wenig von den Schilddrüsenhormonen im Blut, schüttet die Hypophyse TSH, das Thyreoidea-stimulierendes Hormon, aus. Wenn der TSH-Wert also ansteigt, ist das ein Zeichen für die Schilddrüse, dass mehr Schilddrüsenhormone benötigt werden.

Ein hoher TSH-Wert deutet daher auf eine Unterfunktion der Schilddrüse hin.

Wenn eine Unterfunktion vorliegt, muss die richtige Dosis an L-Thyroxin gefunden werden, die von nun an täglich eingenommen werden muss. Da die Schilddrüse meist noch in der Lage ist, die L-Thyroxin (T4) und Triiodthyronin (T3) zu bilden, muss nur so viel ersetzt werden, wie eben nicht von ihr gebildet wird. Um also die richtige Dosis zu finden, wird von der Ärztin der TSH-Wert bestimmt. Je höher der ist, desto mehr L-Thyroxin wird benötigt. 

(Ist der TSH-Wert niedrig, zeigt das das Gegenteil an, nämlich dass die Schilddrüse zu viele Schilddrüsenhormone ins Blut abgibt. Es liegt also eine Überfunktion vor, eine Hyperthyreose.)

Bei einem Erstbefund wird in den meisten Fällen zu einer weiteren Abklärung der Hypothyreose neben dem TSH-Wert auch noch der des freien Thyroxins bestimmt.

Thyroxin im Blutkreislauf kann entweder an Proteine gebunden sein oder ungebunden (frei) zirkulieren. Das an Proteine gebundene L-Thyroxin ist inaktiv und kann nicht in die Zellen eindringen, um seine Funktion zu erfüllen, während das freie Thyroxin aktiv ist und in die Zellen eindringen kann.

Wenn keine Symptome einer Hypothyreose vorliegen, das freie Thyroxin sich im Normbereich befindet, aber ein erhöhter TSH-Wert gefunden wurde, spricht man von einer latenten Hypothyreose.

Diese kommt relativ häufig vor. 

Die Symptome einer Hypothyreose lassen sich aus den Wirkungen der Schilddrüsenhormone ableiten.

Bei einer Hypothyreose

• friert man häufiger
• fühlt man sich erschöpft, müde und antriebslos
• nimmt man zu
• lässt das Gedächtnis nach
• kommt es zu depressiven Verstimmungen
• wirkt die Haut blass, trocken und kühl
• sind die Blutfettwerte, vor allem aber das LDL-Cholesterol, erhöht
• fallen vermehrt die Haare aus
• werden die Nägel brüchig
• klingt die Stimme heiser und tief (manchmal sogar heißer)
• leidet man unter chronischer Verstopfung
• vergrößert sich die Schilddrüse (Struma/Kropf)
• sammelt sich in den Augenlidern Flüssigkeit an (Ödembildung)
• sind die Monatsblutungen bei Menschen, die menstruieren, unregelmäßig.
• ist die Wahrscheinlichkeit schwanger zu werden reduziert
• kommt es zu Potenzverlust und vermindertem sexuellen Lustempfinden bei Männern
• schlägt das Herz langsamer (Bradykardie)
• ist der systolische Blutdruck geringer (erster Wert) und der diastolische erhöht (zweiter Wert)

Bei einer latenten Hypothyreose tastet man sich an die benötigte Dosis L-Thyroxin heran, indem man sie langsam und stufenweise erhöht.

Wird zu schnell zu viel L-Thyroxin gegeben, kann das zu Herzrasen, Unruhe und Ängstlichkeit führen. Symptome einer Hyperthyreose.

Zwei bis fünf Prozent aller Patienten mit einer latenten Hypothyreose entwickeln innerhalb eines Jahres eine manifeste Hypothyreose.

Bei einer manifesten Hypothyreose, wenn die Symptome also bereits bestehen und eine Erniedrigung des freien L-Thyroxins vorliegt, gibt man beim ersten Mal 1,6 Mikrogramm L-Thyroxin pro Kilogramm Körpergewicht. Für einen Patienten, der 100 Kilogramm auf die Waage bringt, wären bei einer manifesten Hypothyreose also 160 Mikrogramm pro Tag ideal.

Das gilt allerdings nicht, wenn eine Erkrankung des Herzens vorliegt.

Jetzt mal wieder mal zum Kaffee mit Milch: Trinkt ein Patient in der Einstellungsphase seiner Hypothyreose täglich kurz nach der Einnahme Kaffee mit Milch, so wird der Arzt immer höhere Dosen verordnen müssen, bis der Patient vermeintlich richtig eingestellt ist.

Beispiel: Wie in Teil 1 erwähnt, würden von 100 Mikrogramm L-Thyroxin nur 80 Mikrogramm im Blut ankommen. Nehmen wir an, die optimale Dosis für diesen Beispielpatienten wären 80 Mikrogramm L-Thyroxin pro Tag. Nennen wir ihn Achim.

Gehen wir weiter davon aus, dass Achim täglich Kaffee mit Milch trinkt und zwar jeden Tag exakt die gleiche Menge in der exakt gleichen Geschwindigkeit zur exakt gleichen Zeit. Achim ist nämlich Physiker und nimmt das sehr genau. Er kann quasi nicht anders.

Nehmen wir weiterhin an, dass von den 80 Mikrogramm L-Thyroxin – aufgrund des Calciums in der Milch – nur noch 50 Mikrogramm ankommen würden. Da Achim aber nicht mit 50 Mikrogramm, sondern mit 80 Mikrogramm optimal eingestellt wäre, erhöht sein Arzt die L-Thyroxin-Dosis so lange, bis die benötigten 80 Mikrogramm dann auch tatsächlich im Blut ankommen.

Das hat zur Folge, dass er jeden Tag eine höhere Dosis L-Thyroxin einnimmt, als er eigentlich bräuchte. Denn würde er seinen Kaffee mit Milch erst eine halbe Stunde oder noch später trinken, wäre der Wirkstoff bereits im Blut angekommen. Dann würde das Calcium der Milch kein L-Thyroxin mehr an der Aufnahme ins Blut hindern können.

Da die höhere Dosis aber nur deshalb notwendig ist, weil Physiker Achim eben so ungeduldig ist und seinen Kaffee mit Milch unbedingt morgens so schnell wie möglich trinken möchte, wäre die Dosis logischerweise viel zu hoch, würde er von nun an eine halbe Stunde warten, bis er sich seinen Calciumkaffee gönnt.

Hat man es also schon immer falsch gemacht, sollte man es vorerst auch dabei belassen und zusammen mit seiner Ärztin erneut nach der richtigen Dosierung suchen.

Wenn also jemand mit einem L-Thyroxin-Rezept zu mir in die Apotheke kommt, auf dem der Arzt eine hohe Dosis verordnet hat, versuche ich sofort herauszufinden, ob genau so eine Situation auch hier zutreffen könnte. 

Und es ist wirklich immer wieder erstaunlich, wie viele, die eigentlich keine Beratung wünschten, dann zugeben, dass sie das bisher immer falsch gemacht haben und dachten, dass ihr Kaffee mit Milch kein Problem darstellen würde. Die Schwierigkeit besteht allerdings darin, nicht vom Kunden sofort abgeblockt und angehört zu werden.

Muss ich denn immer die Tabletten von der gleichen Firma einnehmen oder kann ich einfach wechseln, wenn meine Tabletten mal nicht da sein sollten?

Die Bioverfügbarkeit eines Arzneistoffes ist deutlich von der galenischen Zubereitung der Tabletten abhängig. Auf nicht pharmazeutisch heißt das, dass es von der Zusammensetzung der Tabletten abhängig ist, wie viel Wirkstoff wie schnell in welchem Ausmaß ins Blut aufgenommen wird.

Unterschiedliche Firmen nutzen unterschiedliche Hilfsstoffe und unterschiedliche Hilfsstoffe können zu einer anderen Freisetzung des Wirkstoffes führen. Wenn eine Tablette sich schneller im Magen auflöst, kommt der Wirkstoff auch schneller und vor allem in größeren Mengen auf einmal im Dünndarm an und er wird folglich auch schneller ins Blut aufgenommen. Wenn die Tablette sich hingegen nur langsam im Magen auflöst, setzt sie den Wirkstoff auch nur langsam frei und der Wirkstoff trudelt dann nach und nach im Blut ein. Bei den meisten Arzneimitteln ist das kein Problem. Bei L-Thyroxin, aufgrund der geringen Dosierung, allerdings schon.

In einer Studie konnte zum Beispiel gezeigt werden, dass L-Thyroxin Henning® 100 eine deutlich höhere Bioverfügbarkeit aufweist als Eferox® 100. Ist man daher gut auf das L-Thyroxin des einen Herstellers eingestellt, sollte man nicht einfach auf das Präparat des anderen Herstellers wechseln und umgekehrt.

Wenn allerdings die Dosierung geändert werden muss, zum Beispiel von 100 Mikrogramm auf 75 Mikrogramm, dann ist es egal, welchen Anbieter man sich verordnen lässt. Ich würde mir allerdings den aussuchen, der immer lieferfähig ist, auch dann, wenn ich ein paar Cent Eigenanteil bezahlen müsste. If you know what I mean.

Das heißt also, dass ich ein aut-idem-Kreuz für mein L-Thyroxin brauche, damit ich immer die Tabletten der gleichen Firma bekomme?

Wenn die Ärztin ein Arzneimittel verordnet, dann dürfen wir exakt dieses nur dann abgeben, wenn es ein Rabattarzneimittel der Krankenkasse ist oder die Ärztin ein aut-idem-Kreuz gesetzt hat. Durch das Kreuz wird ein Austausch ausgeschlossen.

Ein “aut-idem-Kreuz setzen” bedeutet genau genommen, dass “aut-idem” durchgestrichen wird. “Aut idem” heißt “oder das Gleiche”, damit ist das gleiche Präparat einer anderen Firma gemeint. Mit dem Kreuz ist der Austausch ausgeschlossen.

Da L-Thyroxin, wie oben beschrieben, von einer anderen Firma aber nicht “das Gleiche” ist, hat der Gemeinsame Bundesausschusses (G-BA) beschlossen, dass L-Thyroxin nicht mehr ausgetauscht werden darf. Deshalb steht es seit dem 10. Dezember 2014, zusammen mit ein paar anderen Arzneimitteln, auf der Substitutionsausschlussliste.

Das heißt, seit diesem Tag gibt es für L-Thyroxin keine Rabattverträge mehr und in der Apotheke darf nur noch exakt das Präparat abgegeben werden, welches vom Arzt verordnet wurde. Ein aut-idem-Kreuz ist also schon seit vielen Jahren nicht mehr nötig. Trotzdem wird L-Thyroxin häufig noch mit Kreuz verordnet. Was natürlich kein Problem darstellt, aber irgendwie interessant ist.

Wenn die Ärztin versehentlich das Präparat einer anderen Firma verordnet hat, dürfen wir dann natürlich auch nicht mehr einfach das abgeben, auf das der Patient bereits eingestellt ist. Wir benötigen dann ein neues Rezept.

Teil 3: Was ist L-Thyroxin eigentlich und wie wird es gebildet?

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Teil 4: Was bewirken denn die Schilddrüsenhormone im Körper?

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Teil 5: Fragen und Antworten

#DerApotheker präsentiert: L-Thyroxin: Teil 5: Fragen und Antworten

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Dieser Artikel erschien erstmalig am 29.05.2020. Das ist Teil 2 der aktualisierten Version. Die restlichen Teile folgen, sobald ich sie aktualisiert habe.

Teile dieses Artikel habe ich für mein erstes Buch „Die Wahrheit über unsere Medikamente” verarbeitet.

Die Wahrheit über unsere Medikamente: Wann sie helfen. Wann sie schaden. Wann sie Geldverschwendung sind